PRIMÄRE KOPFSCHMERZEN
chronische, primäre Kopfschmerzen
                              Unser "Diagnosefinder"                                         

14. Kopfsch merzen
   14.1 primäre (id iopathische) Ko pfschmerzen
   14.2 sekun däre (symp tomatische) Kopfsch merzen

Die Begriffe "id iopathische" oder "primäre Kopfschmerzen" beschreiben eine eigenständige Erkrankung, d.h. diese Kopfsch merzen stellen kein Symptom (= Krankheitszeichen) einer anderen Erkrankung dar, so z. Kopfsch merzen bei einem zu hohen Blutdruck, oder bei entzündeten Hirnhäuten, um zwei Beispiele zu nennen. Diese Kopfsch merzen werden dann als se kundäre oder sym ptomatische bezeichnet.

Die internationale Kopfschmerzgesellschaft definiert 176 verschiedene Formen, jedoch können 90% aller Kopfsch merzen zwei primäre n Kopfschmerztypen zugeordnet werden, der Migräne und dem Spannungskop fschmerz.

Systematik (= Einteilung) der primäre n Kopfschmerzen:

Zu den einzelnen Kopfschmerzerkrankungen

1. Migräne:       Was die Presse über unsere Migränebehandlung berichtet: www.1-migraene.de/artikel1
Bei der Migräne treten in typischer Weise anfallsartige, bevorzugt halbseitige Kopfsch merzen (Hemikranie) auf, begleitet von Übelkeit bis hin zu Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Darüber hinaus kann es zu Seh- und Nervenstörungen kommen. Fast regelmäßig wird die Schmerzqualität als pulsierend, pochend und hämmernd angegeben. Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) sind letztlich noch nicht sicher geklärt. Nach der IHS-Klassifikation von 1988 gibt es hauptsächlich zwei Gruppen: M igräne mit und ohne Aura. Die frühere Einteilung in einfache, klassische und komplizierte M igräne wurde aufgegeben.

Die einzelnen M igräne -Typen (IHS-codierte Klassifikation )(Göbel 1994):

Die genaue Klassifikation der M igräne-Kopfschmerzarten ist manchmal nicht ganz einfach, weshalb nachstehend einige Erläuterungen folgen:

Als typische Anfangssymptome einer M igräne (Aura) gelten Sehstörungen, (halbseitige) sensible und motorische (= Bewegungs-) Störungen sowie Dysphasie (= Sprachausdrucksstörungen). Die Krankheitszeichen entwickeln sich i.d.R. über einen Zeitraum von fünf bis 30 Minuten und klingen innerhalb einer Stunde wieder völlig ab.
Eine M igräne mit prolongierter (= verlängerter) Aura liegt dann vor, wenn zumindest ein typisches Symptom länger als 60 Minuten und weniger als eine Woche anhält.
Bei der familiären hemiplegischen (= mit einer Halbseitenlähmung einhergehenden) M igräne besteht bei mindestens einem Verwandten (1. Grad) das gleiche Krankheitszeichen.
Bei der Basila ris-M igräne gehen die Kopfsch merzen mit Krankheitszeichen des Gehirns einher (z.B. Schwerhörigkeit, Doppelsehen, sensible oder motorische Störungen, Schwindel).
Nach Göbel (1994) ist es umstritten, ob die Kopfsch merzen bei der ophthalmoplegische M igräne (Schmerzattacken), die mit einer Lähmung der Augenmuskeln einhergehen) überhaupt der M igräne zugeordnet werden können.
Gleiches gilt für die periodischen Syndrome in der Kindheit (anfallsartiger Schwindel und abwechselnde Halbseitenlähmung, in Verbindung mit Störungen der Hautempfindlichkeit oder Beweglichkeit sowie vegetativen Krankheitszeichen, möglicherweise sind diese Erscheinungen epileptiformer (= fallsuchtartiger) Natur).
Bei der "kindlichen M igräne" können auch Bauchschmerzen mit Übelkeit bis hin zu Erbrechen auftreten, gelegentlich auch ein Temperaturanstieg, ohne daß Kopfsch merzen vorliegen.
Bei der retinalen M igräne sind die Kopfsch merzen von einem einseitigen Gesichtsfeldausfall oder gar Erblindung begleitet, was bis zu einer Stunde anhalten kann.
Als M igräne -Komplikation ist der Status migraenosus zu nennen, gekennzeichnet durch eine Dauer der Kopfsch merzen von mehr als 72 Stunden Dauer, trotz Schmerztherapie. Eine weitere Komplikation ist der migränöse Infar kt. Dieser liegt vor, wenn ein ischäm ischer (= durch Blutmangel bedingter) Hirninfarkt nachweisbar ist, oder die Aurasymptomatik (= anfängliche Krankheitszeichen bei M igränkopfschmerzen) nicht innerhalb von 7 Tagen völlig abklingt.

Thera pie dieser primäre n  Kopfsch merzen: Zunächst muß der Patient eingehend über die Migräneerkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streß situationen.

Thera pie des akuten M igräne -Anfalls: Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild der M igränkopfschmerzen eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen. Als Mittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS)(z.B. Aspirin®) 1-1,5 g. Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol (z.B. ben-u-ron®), 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen). Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind gegen Mig ränkopfschmerzen ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Besonders magenschonend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bewährt hat sich bei stärkeren Migränekopfschmerz en auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol. Auch ein Therapieversuch mit Metamizol (z.B. Novalgin®) ist manchmal lohnend.
Ein potentes Therapeutikum bei Migränekopfschmerzen ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan (Imigran®). Initiale Dosierung : 100mg zum Einnehmen oder 6mg unter die Haut gespitzt. Bei Wiederauftreten von Kopfschmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Migränemittel nicht den gewünschten Erfolg bringen. Zwischenzeitlich gibt es weitere Triptane: Zolmitriptan (AscoTop 2,5®,) Naratriptan (Naramig®), Rizatriptan (Maxalt®), Almotriptan (Almogran®), Frovatriptan (Allegro®) und Eletriptan (Relpax®). Zur Behand lung der hemiplegischen, ophthalmoplegischen oder Basilarismigräne sind Triptane allerdings nicht geeignet.
Ergotaminpräparate sind klassische Pharmaka zur Kupierung eines Migräneanfall s, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerz es steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migräneattacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994). 
Grundsätzlich gilt auch hier, daß bei Migränekopfschmerzen die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Coffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll. Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (= in den Mus kel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg). 
Besonders bei ausgeprägten vegetativen M igränebegleiterscheinungen hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (Rohypnol®) (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Analgetika (= Schmerzm ittel) einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.
Werden die Migränekopfschmerzen von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid (Paspertin®) sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmi ttel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darm tätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Darm) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon (Motilium®) verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.
Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich bei M igräne die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS (Aspisol®) kombiniert mit 10mg Metoclopramid (z.B. Paspertin®) und 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) sehr bewährt, bei heftigen Schmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol (z.B. Tramal®).

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) ist bei bereits voll entwickelten Kopfschmerzanfall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmi ttel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen. 
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Ner ven supraorbitales (= Ner ven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Ner ven am Hinterkop f) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfenregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl die Mig ränekopfschmerzen meist nur einseitig auftreten, hat es sich bewährt, diese Schmerztherapie nicht nur auf die aktuell betroffene Kopfhälfte zu beschränken.
Wenn heftige Mig ränekopfschmerzen gehäuft (mehrmals pro Woche) auftreten, sind im Rahmen einer stationären Schmerztherapie schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.
Arten die Kopfsch merzen in einen Status migraenosus (= länger als 72h anhaltender Migräneanfall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme. 
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®), initial zusammen mit 40mg Prothipendyl (z.B. Dominal forte®), sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g Aspisol® und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen im Migränenfall bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) Thera pie der primäre n M igränekopfschmerzen:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) sollte nur dann erfolgen, wenn die Migräneattacken mindestens zwei mal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status migraenosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein migränöser Infar kt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.
Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen M igräne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die M igränekopfschmerzen. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol (z.B. Beloc®) beträgt 200mg, für Propanolol (z.B. Dociton®) 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Beha ndlung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf M igränekopfschmerzen ist noch nicht sicher bekannt.
Zur Intervalltherapie der Migränekopfschmerzen eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin (Sibelium®) sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren M igräneanfällen leiden und bei denen eine Beha ndlung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat (Natil®) zur Prop hylaxe nicht bewährt.
Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) dieser Kopfsch merzen besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen (z.B. Sandomigran®) hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium. Lisurid (Cuvalit®), ein Ergota min -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
Zur Prop hylaxe der Kopfsch merzen (primäre) bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) M igräne soll Sulpirid (Dogmatil®) hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin (Hydergin®) ist zur Vor beugung der M igränekopfschmerzen umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.
Zur Mi gräneprophy laxe (= Migränevorbeugung) ist in Deutschland auch das Antiepileptikum (= eigentlich ein Mi ttel gegen die Fallsucht) Topiramat (Topamax® ) zugelassen. Dieses Medikament sollte aber nur bei Erwachsenen angewendet werden und nur dann, wenn eine Therapie mit Betablockern nicht indiziert (= angezeigt) ist, zuvor nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde. 
Nach einem Bericht in der Welt (19.4.04) soll zur Vorbeugung der Migräne mit Aura die auch regelmäßige Zufuhr von Folsäure geeignet sein.

Wenn die Schmerzanfälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung bei Migränekopfschmerzen auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990). Dabei betäuben wir, wie zur Akutbehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Ner ven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Schmerztherapie durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswirbelsäule angrenzenden Muskulatur. 
Die Wirkungsweise dieser Thera pie ist bei M igränekopfschmerzen nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung. 
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das langwirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden zur Beha ndlung von M igränekopfschmerzen:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behandlun g) ist die Wirkung in der Migränebehandlung in der Regel nicht ausreichend.
Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur sind primäre Kopfschmerzen. Zur Beha ndlung dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Beha ndlung der Migränekopfschmerzen mit Akupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann bei Kopfsch merzen, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer Attacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer Attacke verhindern.
Bei vielen M igränepatienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswir belsäule angrenzende Mus kulatur, teilweise auch die Schultermuskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Kältebehandlung u.a.) und Krankengymnastik als ergänzende Schmerztherapie bewährt. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Linderung der M igränekopfschmerzen erzielt werden. 
Zu erwähnen wäre bei M igräne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Ext remitäten (Ar me und B eine) und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale). Auch psychologischen Interventionen können M igränekopfschmerzen lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streß - und Schmerzbewältigungstraining.
 

2. Spannungskopfschmerzen (oft auch als Kopfschmerzen vom Spannungstyp bezeichnet):
Spannungskopfschmerzen sind von allen genannten Begriffen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet. 
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist die Lokalisation dieser primäre n Kopfsch merzen wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Sti rn/Hinterhaupt-Bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nacken - und Hinterkopf region an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beiderseits vor. Nach unseren Erfahrungen geben die betroffenen Patienten häufig an, der Schmerz steige von der Hinterkopfregion auf und breite sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus. 
In der Regel beginnen die primäre n Kopfsch merzen vom Spannun gstyp schleichend morgens und steigern sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerzverstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen von Migränekopfschmerzen in Frage kommt.
Bei der Untersuchung ist die Hinterkopfregion beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswirbelsäulenbereich Muskelverspannungen, diese können auch bis zur Schulter muskulatur reichen. 
Fast alle Patienten mit einem Spannungskopfschmerz geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. Eine Unterteilung in "episodische (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Spannun gskopfschmerzen" und "chronische Spannun gskopfschmerzen" erscheint nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können. 
Eine Verspannung der perikranialen (= den Schädel umgebenden) Mus kulatur, wie es dieser Kopfschmerzbegriff vermuten läßt, ist nicht zwingend. Psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist häufig. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit.

Zur Differentialdiagnose von primäre n, aber auch sekun dären Kopfsch merzen (= zum Herausfinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) eignen sich Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Ner ven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schläfenbereich) bleiben i.d.R. Kopfsch merzen vom Spannun gstyp weg, nicht aber vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttraumatische Kopfschmerzen (= nach Verletzungen auftretende Kopfschmerzen), sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.

3. Trigeminoautonome Kop fschmerzen

a) Cluster-Kopfschmerzen:
Synonyme (= weitere Bezeichnungen) für diese eigenständige, von der Mig räne und der Trigeminus-Neuralgie abzugrenzende primäre Kopfschmerzen sind: Erythroprosopalgie, Bing-Horton-Kopfsch merzen, ziliare Neuralgie und N. pertrosus-Neuralgie.
Die Krankheitsursache dieser primäre n Kopfschmerzen ist unbekannt.
Hauptsymptom (= vorherrschendes Krankheitszeichen) der Clus ter- Kopfsch merzen ist der streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Sti rn-/Schläfenbereich betreffend) in Attacken und vorwiegend nachts auftretende Schmerz von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. Überwiegend wird der Schmerzcharakter mit bohrend oder brennend angegeben. Typischerweise, jedoch nicht zwingend, kommt es zu Tränenfluß und Rötung des schmerzseitigen Auges, evtl. begleitet von Engstellung der Pupille und Verengung der Lidspalte (partielles Horner-Syndrom) sowie Nasenträufeln als Begleiterscheinungen. 
Manchmal treten bei Clusterkopfschmerz auch Übelkeit und Brechreiz auf, was zu Verwechslungen mit der M igräne führen kann. 
Im Gegensatz zu Migränepatienten sind Patienten mit Clus terkopfschmerzen eher unruhig und laufen während der Schmerzattacke umher; ihr Ruhebedürfnis ist weniger ausgeprägt als bei Migränikern.
Der einschießende Schmerzcharakter und die extreme Schmerzintensität können zur Verwechslung mit der Trigeminusneuralgie Anlaß geben. Schmerzauslösende Mechanismen können vorhanden sein, so z.B. Flimmer- und Flackerlicht, Aufenthalt in großen Höhen, Histamin und Nitroglyzerin, öfters aber auch Alkohol (Soyka 1989). Nitroglyzerin (in Form von Nitratpflaster) verwenden wir deshalb regelmäßig als Provokationstest, um die Stabilität eines Behandlungserfolges einschätzen zu können.

Thera pie der primäre n Clus ter- Kopfschmerzen:
Ein statistischer Erfolgsvergleich unterschiedlicher Therapiemaßnahmen wird durch die Tatsache erschwert, daß Clus tekopfschmerzen meist schubartig verlaufen, d.h. monatelange, in Ausnahmefällen sogar jahrelange schmerzfreie Intervalle kennzeichnen diese Kopfschmerzform. Wie bei den anderen primäre n (= nicht auf eine andere Krankheit zurückzuführende) Kopfsch merzen ist es auch bei Clus terkopfschmerzen oftmals erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nacheinander auszutesten, um die optimale herauszufinden.

Thera pie akuter Clus ter- Kopfschmerzen:
Wegen der häufig kurzzeitigen Attackendauer kommen meist nur solche Methoden zur Anwendung, die innerhalb weniger Minuten wirken können. Orale (= Tabletten, Tropfen) und rektale (= Zäpfchen) Verabreichung von z.B. Ergota min ist daher nur bei längerer Anfallsdauer sinnvoll. Die Einatmung von reinem Sauerstoff über Maske ist eine bewährte Methode zur Kupierung des Anfalls. Die Verabreichung über eine Nasensonde ist meist nicht ausreichend. Diese Methode hat den Vorteil, daß entsprechende Geräte zum häuslichen Gebrauch auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden können.
Im Gegensatz zur akuten Migräneattacke sprechen diese akuten primäre n Kopfsch merzen in der Regel auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlun g mit einem örtlichen Betäubungsmittel) an. Bewährt hat sich die Betäubung der schmerzseitigen Ner ven supraorbitalis (ca. 1 ml), supratrochlearis (ca. 0,5ml), jeweils am zugehörigen Austrittspunkt, und die großzügige flächenhafte Infiltration des dominanten Schmerzareals im St irn- /Schläfenbereich. Bei Schmerzausstrahlungen in den Oberk iefer muß der Infraorbitalis-Nerv ebenfalls blockiert werden (1-2ml). Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) der ersten Wahl ist bei uns das langwirkende Bupivacain 0,5% (z.B. Carbostesin®). In hartnäckigen Fällen führen wir diese Schmerztherapie mit gutem Erfolg konsequent 2 bis 3 mal täglich durch, auch an Wochenenden, was jedoch nur unter stationären Bedingungen durchführbar ist. Auch wiederholte Betäubungen des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel können bei Clus terkopfschmerzen sehr hilfreich sein. 
Empfohlen wird auch eine nasale Instillation (= in die Nase eingebracht) von 1 ml 4%iges Lidocain (Xylocain®) (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) bei 45 Grad rekliniertem und 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kop f (Pfaffenrath 1988).
Wirksam ist beim Clusterschmerz auch Ergotamin. Nachteilig ist, daß sich bei häufigem Gebrauch ein ergotaminbedingter Dauerkopfschmerz ausbilden kann. Wegen des schnellen Wirkungseintrittes kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (i.v.) gegeben werden (1-2mg), evtl. kombiniert mit 1g Metamizol (z.B. Novalgin®). 
Das Migränemittel Sumatriptan (Imigran®, bzw. auch andere Triptane) ist auch bei Clusterattacke n sehr wirksam, insbesondere unter die Haut gespritzt (6 mg)(auch mit Autoinjektor vom Patienten selbst injizierbar), ansonsten 100mg oral (= durch den Mun d). Bei Wiederauftreten von Schmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Mittlerweile gibt es Triptane z.T. auch als (Nase n-) Spray zum schnelleren Wirkungseintritt.
Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (und andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen.

Prophy laxe (= Vor beugung) der primäre n Clusterschmerzen:
Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil (z.B. Isoptin®). Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Clus terkopfschmerzen ist unbekannt. 
Neue Dosierung: In hartnäckigen Fällen wird Verapamil mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial (= zu Anfang) unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle.
Als Mittel der 2. Wahl kann bei Clusterkopfschmerzen Lithium empfohlen werden (z.B. Hypnorex®, Quilonum®). Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels beim Clusterkopfschmerz wirksam sein.
In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Beha ndlung versucht werden, z.B. mit Prednisolon®. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
Der Serotonin-Antagonist Methysergid (Deseril ret.®) (= ein Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) kann auch zur Prop hylaxe von Clus terkopfschmerzen verwendet werden.
Teilweise wird empfohlen, zur Prophy laxe von Custerkopfschmerzen regelmäßig täglich Ergota min zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit die gefürchteten Ergotamin-Kopfschmerz en zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.

Zur Prop hylaxe hat sich bei uns auch die wiederholte therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal werden auch in der schmerzseitigen Hinterkopfregion Schmerzen angegeben; in diesem Fall blockieren (= betäuben) wir dann auch die Ner ven occipitales major und minor. Optimal ist diese Beha ndlung unter stationären Bedingungen, weil dann diese Schmerztherapie konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Schmerztherapie fallen in der Regel die Schmerzattacken zunehmend milder aus, um im Idealfalle allmählich wegzubleiben.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen bei Clus ter- Kopfschmerzen:
Anders als z.B. bei der M igräne spielen bei diesen primäre n Kopfsch merzen psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. eine Schmerzbewältigung. Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) haben bei diesen Kopfsch merzen nur selten einen positiven Effekt.

b) Paroxysmale Hemikranie (CPH):
Diese Kopfsch merzen (primäre) wurden erstmals 1974 beschrieben. Charakteristische Merkmale sind streng einseitig auftretende Kopfschmerzanfälle hauptsächlich im orbitalen (= die Augenhöhle betreffend), supraorbitalen (= die Sti rn betreffend) und/oder temporalen (= die Schlä fe betreffend) Bereich und einer Dauer von 2 bis 45 Minuten. Die Schmerzanfälle treten mindestens 5 mal pro Tag auf. Als Mittel der Wahl gilt auch hier Indometacin (z.B. Indometacin-Ratio®), alternativ soll das Piroxicamderivat Beta-Cyclodextrin hilfreich sein.
Die IHS (Internationale Kopfschmerzgesellschaft) - Kriterien verlangen, daß die Diagnose einer chronisch paroxysmale n Hemikranie (CPH) nur dann Bestand hat, wenn während der Attacken mindestens eines der folgenden autonomen Symptome (= unabhängige, selbständige, nach eigenen Gesetzmäßigkeiten ablaufende Krankheitszeichen) auf der betroffenen Seite auftritt: 

• konjunktivale Injektion  (= Rötung der Bindehaut) 
• Lakrimation (= Tränenfluß) 
• Nasenkongestion (= Anschoppung der Nasenschleimhaut) 
• Rhinorrhö (= Nasenträufeln) 
• Ptosis (= Herabhängen des Oberlids) 
• Lidödem (= Schwellung aufgrund krankhafter Flüssigkeitsansammlung)  

c). Zu erwähnen wäre noch das seltene SUNCT-Syndrom, ebenfalls primäre Kopfsch merzen. Dabei kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen Schmerzattacken um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nasenträufeln. Zusätzlich besteht ein gleichseitiges Gesichtschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist.
 

4. Andere primäre Kopfsch merzen

Unter diesem Begriff fassen wir scheinbar eigenständige Kop fschmerzbilder wie ve rtebragene oder zervikogene Kopfschmerzen (= von der Halswir belsäule ausgehende Kop fschmerzen), oder auch sog. neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen, Anstrengungskop fschmerzen, die Occipitalneuralgie (= Nervenschmerzen im Bereich des Hinterkopfes) oder Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) zusammen. Allen Formen gemeinsam ist die sehr variablen Krankheitszeichen, so daß eine eindeutige Diagnosezuordnung in vielen, wenn nicht in den meisten Fällen, willkürlich ist. Oftmals ist nicht einmal eine sichere Abgrenzung gegen Migräne- oder vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende Kop fschmerzen) möglich.

Zervikogene Kopfschmerzen (vertebragene Kopfschmerzen):
Der Unterschied zu Kopfsch merzen vom Spannun gstyp dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "ve rtebragen" (= wirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerzausstrahlung verläuft vom Nack en aufsteigend zur Stirn hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Schulter-Arm-Syndrom auf.

Okzipitalneuralg ie:
Die primäre (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Occipitalneuralgie (Okzipitalisneuralgie) ist selten. Es treten einseitig einschießende Kopfsch merzen im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinterkop f bis Scheitelhöhe). 
Die Diagnose einer Okzipitalisneuralgie wird durch eine probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockade mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (z.B. Scandicain®1%) (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Trigeminusneuralgie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch meist einseitig auftretende Kopfsch merzen und längerfristige Schmerzepisoden bis hin zu einem Dauerschmerz.

Hemicrania continua (anhaltende Halbseitenkopfschmerzen):
Diese primäre Kopfschmerzform tritt stets einseitig und seitenkonstant als Dauerkopfschmerz auf. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welches Kopfschmerzsyndrom es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometacin (z.B. Indomet ratiopharm®) ansprechen (Sjastaad 1984). Vermutlich handelt es sich hierbei ebenfalls um einen Kopfschmerz vom Spannungstyp, allerdings halbseitig auftretend.

Raeder-Syndrom:
Diese primäre n Kopfsch merzen sind im Versorgungsgebiet des Nervus ophthalmicus (= oberer Gesichtsnerv) lokalisiert. Die Symptomatik ist den Clusterkopfschmerzen ähnlich.

Neck-Tongue-Syndrom (Nacken-Zungen-Syndrom):
Die Kopfsch merzen treten attackenartig einseitig hinterkopfbetont auf und sind von einer unangenehmen Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit) der gleichseitigen Zunge nhälfte begleitet. 
Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt, es wird eine Subluxation (= unvollständige Ausrenkung) des Atlanto-Axial-Gelenkes (= das untere Kopfgelenk zwischen dem 1. u. dem 2. Halswirbel, ermöglicht Drehbewegungen des Kopfes) vermutet (Bogduk 1981).

Neu aufgetretener Dauerkopfschmerz (engl.: new daily persistent headache):
Unter dieser Kopfschmerzform leiden etwa 0,2 der Bevölkerung.
Die Abgrenzung vom (chronischen) Spannungskopfschmerz ist schwierig und auch nicht unumstritten. Auch bei diesem Kopfschmerz können milde migräneartige Begleiterscheinungen auftreten, so. z. B. Photo- und Phonophobie (= Licht- und Geräuschempfindlichkeit) oder auch Übelkeit, allerdings kein (regelmäßiges) Erbrechen. Neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen weisen mindestens zwei der folgenden Eigenschaften auf:

• beidseitige Lokalisation,
• drückend oder einengend, nicht pulsierende Schmerzqualität,
• leichte bis mittelschwere Schmerzintensität,
• keine Schmerzverstärkung durch körperliche Routineaktivität wie z.B. Gehen oder Treppensteigen.

Ursächlich ist häufig eine vorausgegangene Infektion (= Eindringen von Mikroorganismen, z.B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten in den Mensch, wo sie haften bleiben und sich vermehren -n. Roche-). Schon in den ersten Beschreibungen wurde auf einen Zusammenhang mit Virusinfekten hingewiesen (Vanast et al. 1987).
Die Kopfschmerzbehandlung erfolgt wie bei Spannungskopfschmerzen.

Pri mär stechende Kop fschmerzen:
Vorübergehende und umschriebene schmerzhafte Stiche im Kopf, die spontan ohne eine organische Erkrankung der betreffenden Strukturen oder eines Hirnnervens auftreten (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Pr imärer Hustenkopfschmerz:
Durch Husten hervorgerufene Kop fschmerzen in Abwesenheit jeglicher intrakranialer (= im Kopf) Erkrankung (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Prim ärer Kop fschmerz bei körperlicher Anstrengung:
Kop fschmerz, hervorgerufen durch jede Form von körperlicher Anstrengung. Subtypen, wie der "Gewichtheberkopfschmerz", werden anerkannt (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Prim ärer Kop fschmerz bei sexueller Aktivität:
Kop fschmerz, der durch sexuelle Aktivität hervorgerufen wird. In der Regel beginnt der Kop fschmerz bei zunehmender sexueller Erregung als dumpfer, bilateraler Schmerz und intensiviert sich schlagartig während des Orgasmus. Intrakraniale Erkrankungen bestehen nicht (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Prim ärer schlafgebundener Kop fschmerz:
Kopfschmerzattacken von dumpfer Qualität, die den Patienten immer aus dem Schlaf erwecken (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Prim ärer Donnerschlagkopfschmerz:
Plötzlich auftretender Kop fschmerz stärkster Intensität, der einem Kop fschmerz bei Ruptur eines intrakranialen Aneurysmas (= krankhafte Blutgefäßwandausbuchtung im Inneren des Kopfes) ähnelt (Quelle: www.ihs-klassifikation.de).

Kopfschmerztherapie:
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß Kopfsch merzen in allen möglichen Variationen auftreten, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). 
Die Kop fschmerzcharakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Schmerztherapie angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Schmerztherapie zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Kopfschmerzbehandlung: Die Beha ndlung der primäre n (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Kopfsch merzen mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. 
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Beha ndlung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Analgetika (= Schmerzm ittel) möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergota min.

Akuttherapie: Für die Beha ndlung primäre r (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kopfsch merzen haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) hilfreich sein. Der akute Spannungskopfschmerz spricht auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Migränetherapie. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (= in eine Blutader verabreicht) (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzm ittel bei Kopfsch merzen vom Spannun gstyp noch Tramadol (Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzm ittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. eine Entzugsbehandlung ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmi ttel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Nervenblockade n (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß auch bei einmaliger Anwendung die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Thera pie subakuter oder chronische r, primäre r Kopfschmerzen:
Zur Beha ndlung subakuter (= eher mäßiger) oder chronische r Kopfsch merzen haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken bzw. zu einer Schmerzdistanzierung führen) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. 
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Spannungskop fschmerz -Prop hylaxe (= Vor beugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Beha ndlung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). 
In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikum s (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen Sandomigran®, Mosegor®) ist bei Kopfschmerzen vom Spannun gstyp durch Studien bisher nicht belegt. Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei M igräne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist bei Kopfsch merzen vom Spannun gstyp wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar. 
Zur Schmerztherapie der Occipitalneuralgie eignen sich Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht) so z.B. Carbamazepin (z.B. Tegretal®). Oft besser wirksam sind aus dieser Gruppe Gabapentin (Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), aber auch erheblich teurer. 
Das Mittel der Wahl bei Hemicrania continua (= anhaltende Halbseitenkopfschmerz) und bei der paroxysmalen Hemikranie ist Indometacin (z.B. Indometacin-hexal®).

Therapeutische Lokalanästhesie bei chronische n, primäre n Kopfschmerzen:
Eine Schmerztherapie mit langwirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Beha ndlung pri märer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kopfsch merzen sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronische n Schmerzzuständen bei uns bewährt (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Mus keln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Schmerzbildern, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch. 
Bei chronische n, halbseitigen Kopfsch merzen vom Spannun gstyp ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem langwirkenden Lokalanästhetikum hilfreich. Im chronische n Stadium, aber auch bei episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kopfsch merzen vom Spannun gstyp, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Schmerztherapie um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Beha ndlung chronische r, primäre r Kopfsch merzen:
Wie bei der Migränebehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie.
Bei der Punkteauswahl zur Schmerzakupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem Af ter beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wir belsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kopfbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986).
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Kopfsch merzen bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzm ittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden.
Wenn Kopfsch merzen mit Störungen im Bereich der Halswir belsäule einhergehen, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. 
Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nack en-/HWS-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei primäre n Kopfsch merzen auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein.
Auch bei primäre n Kopfsch merzen hat sich die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei streß induzierten Kopfsch merzen ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.
 

5. Primäre Kombinationskopfschmerzen:

Die einzig mögliche Kombination primäre r Kopfsch merzen sind Migräne und Kopfsch merzen vom Spannungstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "migränoide Kephalgie" (= migräneartige Kopfschmerzen).

Thera pie bei diesem Kombinationskopfschmerz:

Als Mittel der Wahl gilt die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen M igräne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, aber auch bei Schmerzen hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol (z.B. Dociton ®), 160-240 mg/d und Maprotilin (z.B. Ludiomil ®), bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Beha ndlung hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behan dlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Kopfbereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzm ittel verabreicht werden.

Grundsätzlich sind auch bei diesem Kombinationskopfschmerz nichtmedikamentöse Therapieverfahren sinnvoll, so z.B. die transkutane (= über die Haut verabreichte) elektrische Nervenstimulation mittels Klebeelektroden und Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale), insbesondere aber auch psychologische Interventionen (z.B. Erlernen von Entspannungstechniken, Schmerzbewältigungstraining evtl. auch Streßbewältigungstraining).

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